溫州市建立健全基本醫(yī)療保險慢性病門診保障制度的實施方案

為全面落實2019年省政府民生實事，進一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保慢性病門診保障水平，健全完善多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等4部門《關于建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度的指導意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕7號）和浙江省人力資源和社會保障廳等4部門《關于進一步完善慢性病門診醫(yī)保政策有關事項的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕106號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體目標

建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保慢性病門診保障制度，統(tǒng)一慢性病病種和數(shù)量，并實現(xiàn)參保人員憑定點醫(yī)療機構外配處方或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方到參保所在統(tǒng)籌區(qū)指定醫(yī)保定點零售藥店刷卡購買慢性病病種相關藥品。全面實施醫(yī)保慢性病藥品第三方配送服務機制。

二、主要任務

（一）統(tǒng)一慢性病保障范圍和規(guī)定病種。明確我市慢性病門診保障制度覆蓋全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員，門診慢性病病種在現(xiàn)行基礎上增加省定病種，慢性病病種暫定為高血壓、糖尿病、肺結核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風濕關節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神病）、高脂血癥、癲癇等14種。

今后根據(jù)醫(yī)保基金承受能力以及疾病譜變化情況和慢性病管理實際，在上述病種范圍基礎上，由市醫(yī)療保障部門會同相關部門對慢性病病種進行適時統(tǒng)一調(diào)整。

（二）進一步提升慢性病保障水平。參保人員慢性病門診治療擴大到各級定點醫(yī)療機構和指定藥店，并適當提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診待遇。城鄉(xiāng)居民基層醫(yī)療機構慢性病門診費用報銷不設醫(yī)保起付標準，一個醫(yī)保年度內(nèi)政策內(nèi)門診費用最高限額維持不變。從2019年7月1日開始，城鄉(xiāng)居民基層醫(yī)療機構慢性病門診報銷比例從現(xiàn)行50%統(tǒng)一提高到60%（其中肺結核基層門診報銷比例不低于70%），在門診指定藥店報銷比例按二級醫(yī)療機構執(zhí)行；職工醫(yī)保慢性病門診報銷比例按《溫州市全民基本醫(yī)療保險辦法》執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員長期異地居住人員慢性病可在居住地指定定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，相關政策按參保地執(zhí)行。

（三）進一步明確治療范圍。門診慢性病常用藥品按全省統(tǒng)一的用藥范圍執(zhí)行，原已納入慢性病范圍和本市新增的病種，由市醫(yī)療保障局確定藥品范圍并報省醫(yī)保局備案。推進慢性病門診保障制度和家庭醫(yī)生簽約服務相結合，促進“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治”。

（四）進一步規(guī)范配藥管理。明確參保人員可憑定點醫(yī)療機構外配處方或浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺電子處方到參保所在統(tǒng)籌區(qū)指定醫(yī)保定點零售藥店刷卡購買慢性病病種相關藥品。醫(yī)保定點藥店納入醫(yī)保慢性病門診服務指定藥店范圍，2019年全市刷卡結算指定藥店不低于378家，有條件的地區(qū)可推進醫(yī)保定點藥店刷卡結算全覆蓋。所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構放寬慢性病門診配藥時限，可根據(jù)病情需要，一次處方醫(yī)保用藥量從4周延長到12周。指定藥店銷售的相關慢性病藥品必須為省藥械采購平臺范圍內(nèi)醫(yī)保藥品，并統(tǒng)一執(zhí)行省醫(yī)保局確定的醫(yī)保支付標準。

（五）全面實行藥品配送機制。第三方配送服務方待省醫(yī)保局與醫(yī)藥連鎖藥店集團統(tǒng)一簽訂第三方配送服務框架協(xié)議后公布。按照“保覆蓋、保供應、保配送”要求，每家醫(yī)藥連鎖藥店集團在每個縣（市、區(qū)）至少有1家門店，每家醫(yī)藥連鎖藥店集團向全社會公布能夠提供覆蓋所規(guī)定慢性病的常用藥品清單，并提供相應藥品和配送上門服務。同時，進一步完善我市醫(yī)保慢性病藥品配送平臺，原我市通過遴選確定的第三方醫(yī)藥物流配送商繼續(xù)做好慢性病藥品配送服務，確保配送服務安全、準確、按時、方便。

三、工作要求

（一）加強組織領導，健全組織協(xié)調(diào)機制。成立醫(yī)保民生實事專項工作小組，按照全市“一盤棋”要求，高標準、嚴要求抓好民生實事具體落實。各地醫(yī)保部門主要領導親自抓總，分管領導具體負責，協(xié)調(diào)民生實事有序推進。衛(wèi)生健康部門要加強慢性病綜合防治，加強慢性病診治管理，結合縣域醫(yī)共體建設，顯著提高基層慢性病診治水平，確保各級醫(yī)療機構治療必須的常見慢性病藥品及時供應。市場監(jiān)管部門要加強藥品流通管理，確保慢性病藥品質(zhì)量。

（二）加快工作進度，確保民生實事落地見效。市醫(yī)療保障局將會同相關部門對各地開展季度督查，各地要按照本實施方案要求，加快工作進度，6月底前將政策調(diào)整到位，7月底前全市開通指定藥店刷卡結算不低于378家，8月份全面運行慢性病藥品第三方配送工作機制，9月份啟動季度督查，確保民生實事落到實處。

（三）加強監(jiān)督管理，提高政策執(zhí)行力。各醫(yī)保經(jīng)辦機構要進一步完善醫(yī)保智能監(jiān)管平臺慢性病管理模塊，健全慢性病連續(xù)處方及相關外配處方備案制度，加強醫(yī)保慢性病處方審核，實現(xiàn)慢性病醫(yī)保管理賬賬相符、賬實相符。加強對第三方配送的監(jiān)管，對提供配送服務的門店開展患者滿意度、送藥時效性、配送安全、配送資質(zhì)等方面監(jiān)管；強化對醫(yī)保就醫(yī)配藥行為的監(jiān)管，重點整治欺詐騙保、濫用輔助藥品等違法違規(guī)行為，切實用好管好醫(yī)?；稹８骷夅t(yī)保定點醫(yī)藥機構及其醫(yī)生應加強慢性病門診用藥管理，履行慢性病連續(xù)處方（外配處方）責任，按照因病施治、合理用藥原則，按病情控制患者用藥量，減少慢性病藥品浪費，提高醫(yī)保基金使用效率。